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Situations cliniques

Cas n°1 :
Analyse de deux situations successives pour un même patient
 
1) Choix de l’antibioprophylaxie chirurgicale pour un patient porteur d’une valve prothétique en position mitrale, sous traitement anticoagulant, devant avoir une première pose d’une prothèse (de hanche ou de genou) : 
 - Réponse aux questions :
Dans cette situation la prophylaxie ne doit pas couvrir l’endocardite infectieuse
- Argumentation :
L’infection post-opératoire sur prothèse est peu fréquente mais sa gravité en termes de conséquences fonctionnelles ou vitales nécessite une antibioprophylaxie adaptée
La chirurgie orthopédique n’est pas à risque d’endocardite infectieuse
En revanche, dans certaines situations, essentiellement la chirurgie dentaire, une antibioprophylaxie de l’endocardite d’Osler est nécessaire chez les patients porteurs d’une valve cardiaque prothétique qui, comme certaines cardiopathies, est à haut risque d’endocardite infectieuse
- Conclusion :
Cette situation ne remet pas en cause l’objectif de l’antibioprophylaxie au site opératoire. La cible de l’antibioprophylaxie choisie sera la chirurgie orthopédique : céfamandole 1,5g (réinjection de 750 mg si durée supérieure à 2 heures) ou CéfazolineÒ 2g (réinjection de 1g si durée supérieure à 4 heures ou Vancomycine en cas d’allergie.
 
2) Une reprise chirurgicale est nécessaire 48 heures après l’intervention initiale, pour évacuation d’un important hématome survenu au niveau du site opératoire en raison de la gestion difficile du traitement anticoagulant.
- Réponse aux questions :
Dans cette situation une antibioprophylaxie est nécessaire ; elle sera différente de l’antibioprophylaxie initiale
 - Conclusion :
Dans cette situation l’antibioprophylaxie administrée sera la Vancomycine (fiche chirurgie orthopédique)
 
Cas n°2
1) Patient porteur d'une prothèse articulaire devant être opéré pour un foyer septique.
- Réponse aux questions
Dans cette situation, l'antibiothérapie est curative et est à adapter aux résultats des prélèvements pré opératoires (type ponction sous scanner...)
En fonction de la gravité, cette antibiothérapie curative pourra être réadaptée après la réalisation des prélèvements faits en per opératoires ou en post opératoire.
 2) 6 mois après, réintervention pour suspicion de descellement septique (mais CRP = 2 : douteux)
 - Réponse aux questions :
Ne pas réaliser une antibioprophylaxie
Réaliser des prélèvements en per opératoire
En cas d’arguments forts pour un sepsis : la pose de la prothèse en un temps sera réfléchie
En cas d’arguments faibles pour un sepsis : réaliser des prélèvements en pré et per opératoire et discuter d'une antibiothérapie en post opératoire sur avis d'un infectiologue si des prélèvements ont été réalisés en per opératoire
Retour de prélèvements négatifs : arrêter les antibiotiques
 3) J8, rectorragies et nécessité d’une coloscopie
- Réponse aux questions :
  Ne pas faire d’antibioprophylaxie
 
Cas n°3 :
Patient opéré d'une chirurgie de la queue du pancréas
- antibioprophylaxie à l'induction de l'anesthésie : céfazoline 2g
- une splénectomie non prévue initialement est réalisée au cours de l'intervention
Question :
Conduite à tenir pour prévenir les infections à pneumocoque dans les suites de la splénectomie, chez l'adulte et chez l'enfant :
- Quelle antibioprophylaxie proposer :
   o AB de première intention ou en cas d’allergie à l’oracilline
   o A partir de quand
   o Combien de temps
-  Quel vaccin et dans quel délai après l'intervention?
- Réponse aux questions  : QFP_splénectomie, SFAR, mis en ligne le 13 Octobre 2010

Cas n°4 :
Patient opéré d'une splénectomie programmée pour raison hématologique :
Question :
- Quelle antibioprophylaxie réaliser
- Quelle vaccination proposer et combien de temps avant l'intervention ?
Réponse aux questions : QFP_splénectomie, SFAR, mis en ligne le 13 Octobre 2010